※　氏名　 ※　かな　

※　メールアドレス　

※　メールアドレス　 （確認）

※　性別　　女性　　男性

※　生年月日　（入力例：1984年1月29日生まれ　→　19840129）

※　自分の名前は好きですか？　　好き　　嫌い

　　自分の名前が嫌いな理由　（嫌いと答えた方のみ選択してください）
　　 [選択してください] ■よくある名前だから ■古い人の名前だから ■自分に合っていないから ■親の名付理由が安直だから ■なんとなく響きが嫌い ■その他

※　現在の職業
　　 [選択してください] ■役員・管理職 ■専門職（看護師・美容師など） ■教員 ■事務職 ■営業・マーケティング ■販売員 ■自営業 ■デザイン関係 ■主婦・主夫 ■大学生・大学院生 ■小・中・高校生 ■アルバイト ■無職 ■その他

※　具体的に相談したい内容、コメントなど　（200文字以内）