※ 氏名 ※ かな
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※ 性別 女性 男性
※ 生年月日 （入力例：1984年1月29日生まれ → 19840129）
※ 自分の名前は好きですか？ 好き 嫌い
自分の名前が嫌いな理由 （嫌いと答えた方のみ選択してください） [選択してください] ■よくある名前だから ■古い人の名前だから ■自分に合っていないから ■親の名付理由が安直だから ■なんとなく響きが嫌い ■その他
※ 現在の職業 [選択してください] ■役員・管理職 ■専門職（看護師・美容師など） ■教員 ■事務職 ■営業・マーケティング ■販売員 ■自営業 ■デザイン関係 ■主婦・主夫 ■大学生・大学院生 ■小・中・高校生 ■アルバイト ■無職 ■その他
※ 年齢層 [選択してください] ■10歳未満 ■10代前半 ■10代後半 ■20代前半 ■20代後半 ■30代 ■40代 ■50代 ■60才以上
※ 相手の職業 [選択してください] ■役員・管理職 ■専門職（看護師・美容師など） ■教員 ■事務職 ■営業・マーケティング ■販売員 ■自営業 ■デザイン関係 ■主婦・主夫 ■大学生・大学院生 ■小・中・高校生 ■アルバイト ■無職 ■その他
※ 現在のあなたとの関係 （200文字以内）
※ 具体的な悩み、コメントなど （200文字以内）
